مقدمه احیای قلبی ریوی

احیای قلبی ریوی در ۴۰ تا ۶۰ درصد وقفه های قلبی سبب بازگشت جریان خون وهمودینامیک پایدارمی گردد.

در یک مطالعه ثابت شد که انجام عملیات احیاء ظرف مدت کمتر از سه دقیقه از شروع ایست قلبی تنفسی با موفقیت و نجات جان بیماران همراه می باشد. در تمام این موارد،ثانیه ها می توانند شکل دهنده زندگی یا مرگ بیماران باشند. اگر احیای قلبی تنفسی بلافاصله پس از ایست قلبی آغاز شود. نه تنها کارآیی سیستم عصبی،بلکه زندگی بیمار نیز حفظ می گردد. بهترین زمان برای نجات جان بیماری که دچار ایست قلبی ،ریوی، مغزی شده است ، ۴ تا ۶ دقیقه اول می باشد، زیرا پس از آن اگر هم بیمار زنده بماند به احتمال زیاد آسیب های زیاد و جبران ناپذیری  برای او به جا میماند. هدف اولیه احیاء قلبی، ریوی ، مغزی یک مغز سالم و یک بیمار دارای عملکرد است.

از آنجا که فاصله زمانی بین تماس با مرکز اورژانس و رسیدن پرسنل پزشکی، اغلب بیش از ۵ دقیقه طول می کشد، میزان بقاء بستگی به داشتن جمعیتی که در مورد CPR آموزش دیده اند، دارد. که طی تحقیقات انجام شده متاسفانه تنها یک درصد افراد دچار ایست قلبی ریوی توسط اطرافیان احیاء می شوند. با هر دقیقه تاخیر در انجام احیاء ۱۰ درصد به احتمال مرگ بیمار افزوده می شود.

چنانچه  CPR بلافاصله بعد از افتادن بیمار به علت ایست ناگهانی قلبی ریوی شروع شود، شانس زنده ماندن وی ۲ تا ۳ برابر است .طی تحقیقات درصد زنده ماندن بیماران در صورت انجام سریع و صحیح این اقدامات ۵۰ تا ۷۵ درصد می باشد.یکی از کلیدی ترین مسائل مربوط به احیاء ، انجام درست و کامل اقدامات CPR است.

تاریخچه احیاء:

        ایجاد درد با سیلی زدن،یا به وسیله شلاق وضربه وارد آوردن روی پوست

        قرار دادن مصدوم از شکم بر روی اسب درحال یورتمه

        غلطاندن  مصدوم بر روی بشکه

        آویزان کردن مصدوم از پاها به درخت

        استفاده از دم آهنگری برای دمیدن در ریه

        لوله گذاری داخل تراشه از راه دهان وبینی از قرن ۱۷ میلادی

        ترا کئوستومی و بیهوشی  و لارنگوسکوپی مستقیم از قرن ۱۸میلادی .

        استفاده از لارنگوسکوپ  و لوله تراشه از قرن ۱۹میلادی

چرا اطرافیان نسبت به انجام  CPR تمایل کمی دارند:

1. برخی ادعا می کنند CPR بسیار پیچیده است و مراحل متعددی دارد که به خاطر سپردن آنها دشوار است.
2. برخی احساس می کنند روش های آموزشی، ناکارآمد است.
3. برخی اظهار می کنند مردم از انتقال بیماری ها هراسان هستند و تمایل به تنفس دهان به دهان ندارند.در این مورد باید گفته شود که اطلاعات موجود خطر انتقال بیماری از این طریق را بسیار کم می داند به علاوه وسایلی ساده و قابل حمل از قبیل ماسک صورت جهت این کار وجود دارد.دستورالعمل های جدید تاکید بر کیفیت CPR و از سوی دیگر ساده سازی یادگیری ها دارد.

ما امیدواریم که با فراگیری تکنیک هایCPR  به وسیله تعداد بیشتری از مردم قربانیان ایست قلبی ریوی بیشتری احیا شوند.

 (C P R-C P C R-C P B R)

Cardio -Pulmonary-Cerebral(Brain)- Resuscitation

احیاء قلب و ریه عبارت است از نجات بیمارانیکه دچار ایست قلبی یا تنفسی یا مغزی و یا ایست قلبی تنفسی مغزی توام شده باشند. بنابراین اقداماتی که جهت نجات این بیماران بکار گرفته می شود،“ احیاء قلب و ریه “ نامیده می شود.

زمان طلایی: چنانچه عملیات احیاء قلب و ریه ظرف مدت ۶-۴ دقیقه بعد از ایست قلبی تنفسی صورت بگیرد از صدمات مغزی و هیپوکسی جلوگیری خواهد شد.

* زمان طلایی در مددجو با توجه به علت مصدومیت وی متفاوت می باشد برای مثال این زمان در فیبریلاسیون بطنی و آسیستولی  صفر   دقیقه، در آنوکسی آلوئولی ۳-۲ دقیقه، در خفگی ۱۲-۵ دقیقه .

نکته:احتمال موفقیت عملیات احیاء قلب وریه با گذشت هر یک دقیقه ۷ تا ۱۰درصد کاهش می یابد.

مرگ بالینی (ظاهری)- مرگ فیزیولوژیک (حقیقی)

مرگ بالینی– توقف قابل برگشت علائم حیاتی ( نبض، تنفس، فشارخون) را گویند. در این مرحله، آسیب های وارده قابل برگشت بوده و فرد به ظاهر مرده را می توان احیاء نمود.

مرگ فیزیولوژیک – توقف دائم تمام اعمال حیاتی را گویند که در آن به علت تاخیر درآغاز احیاء ، فقدان اکسیژن رسانی منجر به آسیب های جبران ناپذیر مغز و سایر ارگانها شده و فرد قابل احیا و برگشت پذیر نیست. در واقع کاهش جریان خون و هیپوکسی بیش از ۶-۴ دقیقه منجر به مرگ فیزیولوژیک می گردد.

علائم مشترک مرگ بالینی و فیزیولوژیک

• فقدان نبض، تنفس، فشارخون
• اختلال سیستم عصبی مرکزی: بیهوشی، بیحرکتی ، بیحسی، اختلال رفلکس ها

علائم ویژه مرگ بالینی و فیزیولوژیک

1. حرارت بدن: در مرگ حقیقی، حرارت بدن برابر با دمای محیط و سرد است ولی در مرگ بالینی حرارت بدن تابع محیط نبوده و گرم است
2. قوام عضلات: در مرگ حقیقی، عضلات سفت شده ولی در مرگ بالینی عضلات قوام طبیعی دارند.
3. رفلکس مردمک: در مرگ حقیقی، مردمک ها گشاد و در مقابل نور واکنشی نشان نمی دهند ولی در مرگ بالینی مردمک ها در مقابل نور تنگ می شود.

تعریف ایست قلبی تنفسی

ایست قلبی توقف غیر مترقبه و ناگهانی ضربانات قلب و جریان خون موثر قلب می باشد. در این حالت ممکن است تمام اعمال قلب متوقف شده و یا انقباض ناهماهنگ عضلات قلبی (فیبریلاسیون بطنی) رخ دهد. در صورت توقف قلب، عملکرد ریه ها و مغز متوقف می گردد.

علائم ایست قلبی تنفسی

از بین رفتن سریع هشیاری

قطع تنفس

از بین رفتن نفس و صداهای قلبی (عدم نبض کاروتید یا  فمورال )

کاهش فشارخون

اتساع مردمک چشم ها

امکان بروز تشنج

سردی، رطوبت و کبودی پوست

سستی بدن

علل ایست قلبی:

1. بیماری عروق کرونر (انفارکتوس میوکارد، آریتمی ها)
2. اختلالات الکترولیتی )هایپرکالمی- هیپوکالمی)
3. تجویز وریدی مواد حاجب رادیوگرافی
4. واکنش نسبت به تجویز وریدی داروها (دیژیتال ، پتاسیم، کلسیم، داروهای بیهوشی)
5. آمبولی ریه
6. برق گرفتگی، شوک الکتریکی، اختلال در کار پیس میکر
7. غرق شدن (خفگی در آب)
8. خفگی با گازهای شیمیایی (آتش سوزی، بمباران شیمیایی)
9. سوختگی
10. ضربات وارده به قلب – ترومای قفسه سینه (جدال، تصادفات )
11. ثانوی به ایست تنفسی
12. مانورهای خطرناک- تحریک پاراسمپاتیک – ساکشن و لوله گذاری
13. دادن خون سرد یا با حجم زیاد
14. خونریزی – اختلالات متابولیک – شوک آنا فیلاکتیک –سپتی سمی
15. تامپوناد پریکارد

نکته  شایعترین علل ایست قلبی  در بزرگسالان فیبریلاسیون بطنی و در کودکان آسیستولی ،  Bradycardicو PEA می باشد.

علل ایست تنفسی:

1. انسداد مجاری فوقانی هوایی (جسم خارجی ، ادم مجاری هوایی، خفگی)
2. سکته های مغزی
3. مصرف بیش از حد داروها (مواد مخدر- باربیتوراتها)
4. ضربات وارده به سر
5. توقف انقباض عضلات تنفسی
6. ثانوی به ایست قلبی

مراحل احیاء قلب و ریه

اقدامات اولیه (پایه)  Basic-Life-Support (BLS)                       

اقدامات ثانویه (پیشرفته)  ACLS )    Advance -Life-Support

انتقال بیمار Stabilization & Transportation                                   

پایان احیاء قلب و ریه  Termination                                                       

مراقبت های بعد از احیاء قلب و ریه Care                                                   

نتیجه احیاء قلب و ریه Result                                                                 

زنجیره احیاء:                        

تشخیص بموقع     ارزیابی سریع     شروع سریع CPR    دفیبریله نمودن سریع       ACLSسریع

اقدامات پایه (اولیه) در احیاء قلبی – ریوی

در احیا پایه ما تلاش می کنیم بدون استفاده از ابزار های اضافه و فقط با استفاده از حواس و توانائی های فیزیکی خود در ابتدا بیماران را ارزیابی و بعد آنها را با دادن تنفس و ماساژ از نظر قلبی و تنفسی و مغزی حمایت کنیم تا با زنده نگهداشتن ارگان های اصلی بتوانیم بیمار را به مراکز مجهز برسانیم

هدف: برقراری تنفس و ایجاد گردش خون جهت رسیدن O2 کافی به بافتها

مراحل اولیه ارزیابی سطح هوشیاری، فراخواندن گروه کد، دادن پوزیشن

اولین قدم : بررسی هشیاری مصدوم ،مصدوم را بآرامی تکان داده و صدایش بزنید،اگر پاسخ نداد تقاضای کمک بکنید

دومین  قدم :کمک بخواهید با:فریاد زدن    – تلفن به مرکز اورژانس

سومین قدم :دادن پوزیشن مناسب با حفظ وضعیت سر ،ستون مهره ها وعروق واعصاب

چهارمین قدم: کنترل تنفس  -کنترل نبض کاروتید    –  کنترل راه هوایی

مراحل بعدی: ارزیابی وضعیت مصدوم، ثبت گزارش

ارزیابی هوشیاری :

در ارزیابی هوشیاری با صدا زدن و تکان دادن یا تحریک کردن بیماران هوشیاری ارزیابی می شود . در زبان انگلیسی ابتدای کلمات تکان دادن و فریاد کشیدن با  S    شروع می شود لذا این مرحله را S&S می نامند .    ( SHOUT & SHAKE )    باید دقت کرد که در بیماران با احتمال صدمه ستون فقرات لازم است این تکان دادن به نرمی صورت گیرد . در زبان انگلیسی برای نشان دادن این نرمی از واژگان  TALK & TOUCH    استفاده می گردد ( لمس کردن و صحبت کردن). در صورتیکه بیمار واکنش نشان داد ، مثلا چشمان خود را باز نمود یا صحبت کرد بیمار را تحت نظر قرار می دهیم . در غیر این صورت عملیات احیا را سریعا شروع میکنیم. تصمیم برای شروع احیاء درصورتی گرفته می شود که مصدوم بیهوش باشد، پاسخی ندهد و به طور طبیعی تنفس نکند

حفظ امنیت :

یکی از مسائلی که در دستورالعمل های جدید تاکید بسیاری بر آن شده است حفظ  شرایط امنیتی احیا گر و  بیمار است . لازم است که در طول احیا ، جان احیاگر و بیمار به خطر نیفتد . پس تمام شرایط امنیتی و استریلیزاسیون را رعایت می کنیم . و تا زمانی که خطرات محیطی رفع نشده اند عملیات احیاء را شروع نمی کنیم . در زبان انگلیسی امنیت را SECURITY   می گویند . حفظ امنیت و سلامت فرد احیاء گر یکی از اصول اولیه وضروری است. پوشیدن دستکش قبل از شروع احیاء ضروری است.

خبر رسانی :

بعد از آگاهی از وضع هوشیاری بیمار ، سریعا اقدام به فعال سازی سیستم PAGE در بیمارستان می نمائیم و در خارج بیمارستان با مرکز فوریت ها ( در ایران ۱۱۵  )  تماس می گیریم . به زبان انگلیسی درخواست کمک را با علائم SOS  نشان می دهند ( SAVE OUR SHIP   = کشتی ما را نجات دهید ) . بعد از این مرحله به سراغ ارزیابی تنفس بیمار می رویم .

ارزیابی تنفس (Look-Listen- Feel Method):

در ارزیابی تنفس ابتدا کف یک دست را روی پیشانی بیمار قرار می دهیم و  سر را به عقب می بریم و با دست دیگر  فک بیمار را بالا می آوریم ( در صورتی که احتمال شکستگی مهره گردنی وجود داشته باشد این کار باید به آهستگی صورت گیرد و بالا آوردن فک بیمار کافی است) . بعد دهان بیمار را در صورت دیدن جسم خارجی از وجود آن پاک می کنیم . سپس با استفاده از هر سه حس شنوائی ، بینائی و لامسه ، تنفس بیمار را ارزیابی  می نمائیم.  به این صورت که با قرار دادن گوش به نزدیک دهان و همزمان با دیدن حرکات قفسه سینه ، صدای تنفس را گوش کنیم و گرمای نفس را نیز حس کنیم  ، این کار نباید بیش از ۱۰ ثانیه طول بکشد.

مشاهده حرکات قفسه سینه LOOK))

شنیدن صدای خروج هوای تنفس LISTEN))

احساس خروج هوا توسط گونه و گوش فرد احیا کننده از دهان و بینی بیمار( Feel)

A = باز و پاک کردن راه تنفس

  بازکردن راه هوائی

اولین و مهمترین کار در عملیات احیاء تنفسی بازکردن راه تنفس می باشد.

باز کردن راه تنفس توسط یک یا دو نفر قابل اجرا می باشد.

دلایل بسته بودن راه هوایی :

*خم شدن سر به جلو                *بالاتر بودن سر از سطح تنه

در فردی که بیهوش است، به دلایل فوق، فک زیرین و استخوان لامی به عقب کشیده می شود در این حالت فک زیرین، زبان را به عقب می کـــشد و ان را روی جدار خلفی حلق می اندازد و در نتیجه راه تنفس در بالا بسته می شود. همینطور چون اپیگلوت به استخوان لامی متصل است، بر اثر عقب رفتن استخوان لامی، اپیگلوت هم به عقب و پایین می افتد و مجرای تنفس در ناحیه اپیگلوت بسته می شود.

در چه وضعیتی راه تنفس باز است؟

اگر سر و گردن به عقب کشیده شوند، فک زیرین و استخوان لامی به بالا و جلو، زبان و اپیگلوت نیز به همراه آنها به جلو و بالا کشیده می شود از طرف دیگر جدار خلفی حلق براثر به عقب کشیدن مهره های گردن به عقب کشیده می شود.در نتیجه، مجرای حلق از جلو و عقب گشاد و راه تنفس فوقانی باز می شود.

۱- روش های بازکردن راه تنفس

الف) خم کردن سر به عقب- بالا کشیدن گردن(Head Tilt-neck Lift)

در این روش یک دست خود را زیر گردن بیمار قرار داده و گردن را به بالا رانده به حالت اکستانسیون در می آوریم و کف دست دیگر را روی پیشانی قرار داده و سر را به عقب خم می کنیم این مانور باعث می شود که فک تحتانی به جلو رانده شده و زبان از حلق دور و مجرای تنفس باز می شود.* در این مانور “ سر”  باید طوری قرار داده شود که اگر خط مستقیمی از چانه به پایین کشیده شود، از نرمک گوش بگذرد.* این مانور در صورت عدم وجود آسیب یا احتمال ترامای مهره های گردنی قابل اجراست.

ب) خم کردن سر به عقب و بالا کشیدن چانه(Head Tilt-Chin Lift)

در این روش ابتدا کف دست چپ خود را روی پیشانی بیمار قرارداده و سرش را به عقب خم می کنیم. سپس همزمان دو انگشت دست راست خود را زیر چانه بیمــــــار قرارداده و آنرا به سمت بالا می کشیم، بطوریکه دندانهای فک فوقانی و تحتانی در مجاورت یکدیگر قرار گیرند.این عمل را می توان با انگشت شست و سبابه نیز انجام داد بدین ترتیب که با گرفتن قسمت جلو فک تحتانی به وسیله انگشت شست و سبابه، فک تحتانی را به جلو و بالا می کشیم.

رعایت نکات ذیل در این روش ضروری است :

خم کردن سر به عقب باید تا حد محدودی انجام گیرد، در غیر اینصورت با خم کردن بیش از حد سر به عقب، مسیر تنفسی مسدود می شود.در موقع بالا کشیدن چانه توجه داشته باشید که دهان کاملا مسدود نشود.زیاد روی بافت نرم زیر چانه فشار نیاورید زیرا انجام این کار می تواند باعث انسداد راه هوایی شود..این مانور درصورت عدم وجود آسیب یا احتمال ترامای مهره های گردنی قابل اجراست.

ج) مانور بازکردن فک (جلوکشیدن آرواره ها) بدون خم کردن گردن(Jaw Thrust)

این مانور در صدمات گردنی و صدمات مغزی نخاعی بکار برده می شود.در این روش فرد ناجی بالای سر بیمار قرار گرفته ،انگشتان خود را زیر زاویه فک تحتانی در دو طرف قرار داده و فک را به بالا و قدام حرکت می دهد.از دو انگشت شست روی فک در دوطرف دهان بیمار و سایر انگشتان را پایین قسمت انتهایی فک قرار داده و با فشار آرواره ها را به طرف بالا و جلو می رانیم تا راه هوایی باز و حفره دهان قابل رویت شود.

د) مانور بالا کشیدن فک تحتانی توسط شست(Jaw Lift)

در این مانور، احیاءگر در کنار سر بیمار زانو زده و توسط انگشت شست خود، دهان بیمار را باز کرده و فک را به طرف بالا می کشد این مانور در بیمارانی که شل بوده یا در بیهوشی عمیق به سر می برند، باید انجام شود زیرا برای فرد احیاءگر صدمه زننده می باشد.

انسداد راه هوایی ناشی از جسم خارجی:

اگر انسداد خفیف است و بیمار به خوبی سرفه می کند دخالت نکنید تا خود بیمار به سرفه و تلاش برای تنفس ادامه دهد، فقط در صورت ایجاد علائم انسداد شدید مانند سرفه بیصدا ،تشدید سختی تنفس و بیماری که بدون پاسخ شده است دست به اقدام بزنید.در صورت وجود مشکل تنفسی شدید به اورژانس اطلاع دهید

۲– روش های پاک کردن را ه تنفس

– استفاده از ساکشن
– استفاده از ایروی
– استفاده از انگشت سبابه
– استفاده از مانور هملیخ

• مانورضربه بین دو کتف (پشت)

درصورت وجود اجسام خارجی، قطعات غذا، خون، استفراغ یا سایر ترشحات در دهان بیمار:

• با یک دست دهان بیمار را باز نگاهداشته
  و با انگشت نشانه دست دیگر، در حالیکه آنرا خم می کنیم، از کنار گونه داخل دهان بیمار به پیش رانده و به پشت قاعده زبـــان و حلق می رسانیم، پس با انجام حرکت جارو مانند جسم خارجی را به سمت گونه مقابل رانده و از دهان خارج می کنیم. در صورت وجود آسیب های گردنی باید با حفظ ثبات سر و گردن، بیمار را به یک طرف چرخانده تا ترشحات و استفراغ خارج شود.
• ¨ مانور هملیخ
  – این مانور باعث افزایش فشار داخلی ریه ها و خروج هوای محبوس در پشت جســم خارج می شود.
  – این مانور در بیمارانیکه خارج از بیمارستان، احیاء می شوند یا راه هوایی آنها به طور کامل مسدود نشده باشد و مصدوم قادر به سرفه، صحبت یا صدا باشد و یا علائم سیانوز نداشته باشند.
  – در زنان حامله، نوزادان و اطفال زیر ۴ سال از مانور هملیخ استفاده نمی شود بلکه از مانور Chest Thrust (یک سوم میانی جناغ) یا Back Blow در زمان بازدم استفاده می شود.

نحوه انجام مانور هملیخ

1. پشت بیمار ایستاده و دستها را دور کمر بیمار حلقه می کنیم.
2. یک دست را مشت کرده بین نـاف و استرنوم می گذاریم و دست دیگر را برروی آن قرار می دهیم.
3.  به ناحیه نامبرده ۱۰-۶ فشار سریع و شدید رو به بالا وارد می کنیم تا جسم خارج شود.

مانورضربه بین دو کتف (پشت)

1. بیمار بهتر است هوشیار بوده وزمان وارد شدن ضربه اقدام به بازدم نماید.
2. خم کردن بیمار به طرف جلو.
3. ایجاد هماهنگی با بیمارجهت تلاش برای بازدم .
4. وارد کردن چهار ضربه محکم به پشت مصدوم  با هماهنگی .
5. وارد کردن ضربه به پشت فرد بیهوش با موفقیت کمتری برخوردار است.

توجه:اگر ضربه در افراد هوشیاربدون هماهنگی وارد شوداحتمال جایگزینی  محکمتر جسم خارجی ورفتن  آن بطرف پایینتر در تراشه وجود دارد .

B= دادن تنفس مصنوعی

روشی است که طی آن احیاء کننده، هوای بازدم خود را که دارای ۱۸-۱۶% اکسیژن است به داخل ریه های بیمار می دمد. ابتدا سر بیمار را به عقب می بریم ، بعد با توجه به امکانات در دسترس ( ماسک یک طرفه ، شیلد صورت یا دهان خودمان ) دو تنفس به  بیمار می دهیم . موقع دادن تنفس دهان به دهان ، بینی بیمار باید بسته باشد، که این کار را با همان دستی که روی پیشانی بیمار قرار دادهایم انجام می دهیم . توجه کنید که بعد از هر بار دمیدن هوا ( مدت دم ۱ ثانیه ) باید قفسه سینه بیمار بالا بیاید . بعد نیز لازم است اجازه داد بیمار بازدم خود را صورت دهد ( مدت بازدم ۲ ثانیه ) در صورت اتفاق نیافتادن این امر میتوان تا ۵ مرتبه برای این کار تلاش کرد و سپس وارد مرحله بعد شد .

۲- روش های دادن تنفس مصنوعی
– تنفس دهان به دهان.
– تنفس دهان به بینی
– تنفس دهان به مری
– تنفس با ماسک و کیسه هوایی
– لوله گذاری داخل نای

جایگذاری راه هوایی دهانی- حلقی Orpharyngeal Airway

کاربرد: ایروی با قرارگیری روی زبان، این عضو را از دیواره خلفی حلق دور نگهداشته، ساکشن حلق را تسهیل و از گاز گرفتن لوله تراشه و انسداد آن توسط مصدوم جلوگیری می کند.

انواع:

1. گودل (Guedel)  دارای مجرا در وسط
2. توبولار (Tubular)  دارای مجرا در کنار

اندازه ایروی:

بزرگ                  شماره ۵ = mm100

متوسط                 شماره ۴ = mm90

کوچک      شماره ۳ = mm80

به منظور انتخاب اندازه مناسب ایروی، باید فاصله بین کنار لب تا نرمه لاله گوش را اندازه گیری نمود.

روش جایگذاری ایروی:

ابتدا ساکشن و پاک کردن دهان و حلق از ترشحات، خون و استفراغ سپس لوله در جهت عکس انحنای زبان تا نیمه داخل دهان کرده و سپس باید آنرا ۱۸۰ درجه چرخانده و هم جهت با انحنای زبان به داخل دهان فشار داده تا سر برجسته آن با لبها مماس شود.لوله در جهت عکس انحنای زبان تا نیمه داخل دهان کرده و سپس باید آنرا ۱۸۰ درجه چرخانده و هم جهت با انحنای زبان به داخل دهان فشار داده تا سر برجسته آن با لبها مماس شود.

بعد از کنترل راه هوائی لازم است که هوا را در بیمارانی که تنفس خود بخود ندارند هوا به داخل ریه ها هدایت گردد. در این حالت روش های زیر امکان پذیر است :

• دادن تنفس با استفاده از تنفس بازدمی فرد احیا کننده : بعد از کشیدن نفس عمیق ، بازدم خود را به داخل ریه بیمار می دمیم . در این حالت باید مراقب باشیم که ترشحات دهان بیمار وارد دهان ما نشود .
• دادن تنفس با استفاده از آمبوبگ : بعد اتصال رابط اکسیژن به انتهای آمبوبگ ، آمبو را به لوله تراشه یا  LMA   وصل می کنیم و به تعداد ۱۰ تا ۱۴ عدد در دقیقه تنفس می دهیم .

تهویه از طریق ماسک وآمبوبگ

• راه هوائی باز گردد.
• با انگشتان شست و نشانه یک دست ماسک نگهداشته شود.
• با سه انگشت دیگر فک تحتانی نگهداشته شود.
• با دست دیگر با آمبوبگ تهویه انجام شود.

نکته: نیار ونتیلاسیون در بیمار به معنی نیاز به لوله گذاری داخل تراشه نیست.بهتر است در صورت نیاز فوری ،از آمبوبگ و ماسک استفاده کرد و انتوباسیون داخل تراشه را در اولویت بعدی قرار داد.چرا که اهمیت ماساژ قلبی مرتب به حدی است که نباید وقفه ای غیر ضروری در آن ایجاد کرد.

باید از دادن تنفس سریع و با فشار بالا اجتناب کرد. یک تهویه دقیقه ای طبیعی باید برای بیمارانجام شود چون هیپرونتیلاسیون ،مخرب است. تعداد تنفس با تعداد ۱۰-۸ در دقیقه است.

نکته: *بهترین معیار ارزیابی تنفس  موثر ، بالا آمدن قفسه سینه می باشد.

. در صورتی که بیمار تنفس داشته باشد بیمار را در وضعیت ریکاوری ( خوابیده به پهلو ) قرار می دهیم و به ارزیابی سایر سیستم های بیمار می پردازیم.

C= برقراری مجدد گردش خون

اولین اقدام بررسی وضعیت گردش خون و عملکرد قلب مصدوم است. در فرد بیهوش مناسبترین روش جهت بررسی گردش خون ،کنترل نبض کاروتید است. در ارزیابی قلبی با استفاده از نبض رگ گردنی (کاروتید) و در مرحله بعد نبض رگ پا (فمورال) تعداد و شدت ضربان قلب بیمار را مورد ارزیابی قرار می دهیم . کاروتید را باید در شیار مابین نای و عضله مورب گردنی جستجو کرد باید موارد زیر رعایت شود :

1. رگ باید بصورت یکطرفه لمس شود.(برای جلوگیری از کاهش خونرسانی مغز)
2. از ضربه زدن به رگ خودداری شود (برای جلوگیری از آزاد شدن لخته احتمالی)
3. از ماساژ ناحیه رگ خودداری شود( برای جلوگیری از کاهش ضربان قلب )

در صورت عدم لمس نبض ماساژ قلبی را فورا شروع می کنیم.

• ضربه جلو قلبی Precordial Thumb                                                                          
• ماساژ خارجی قلب External Cardiac Compression                                                

ضربه جلو قلبی :عبارت است از وارد کردن یک ضربه محکم به قسمت وسط جناغ

این تکنیک در موارد ذیل بکار می رود:

• بیمارانیکه تحت مانیتورینـــگ بوده و ناگهان دچار فیبریلاسیون بطنی و یا تاکیکاردی بطنی می شوند یا دفیبریلاتور در دسترس نباشد.
• بیمارانیکه بلوک کامل داشته و در CCU بستری می باشند.
• بیمارانیکه در خارج از CCU قرار داشتــــه و فرد احیاء کننده شاهد ایست قلبی تنفسی آنها می باشد.
• بندرت در آسیستولی موثر است.

این مانور در بچه ها خطرناک و در دیگر بیماران بی اثر است زیرا بعلت طول کشیدن ایست قلبی انوکسی میوکارد پدید

 می آید.

تکنیک: وارد کردن “ یک ضربه شدید و سریع “  از فاصله ۱۲-۸ اینچی (۲۵-۲۰ سانتی) به وسط جناغ با مشت یا برجستگی کف دست.

ماساژ خارجی قلب

• در بیمارانیکه فاقد نبض می باشند، جهت برقرار گردش خون به ماساژ خارجی قلب نیاز است. برای انجام این عمل نکات ذیل باید درنظر گرفته شوند:
• اگر بیمار فاقد نبض یا علائم حیاتی دیگر بود باید بسرعت ماساژ قفسه سینه آغاز شود.

–   نجات دهندگان بایستی یاد بگیرند که دستان خودشان را در مرکز قفسه سینه قرار دهند به جای آنکه وقت زیادی را برای پیدا کردن ناحیه ماساژ با تکنیک کناره دنده ها به هدر دهند.

• نسبت ماساژ قلبی به تنفس مصنوعی در بالغین (در ایست قلبی داخل یا خارج بیمارستانی، احیای یک یا دو نفره، احیای رهگذر یا فرد متخصص) ۲/۳۰ است که مدت زمان هر تنفس مصنوعی نیز یک ثانیه می باشد. (طبق آخرین پروتکل CPR)
• نسبت ماساژ قلبی به تنفس مصنوعی در کودکان ۸-۱ سال، در صورتیکه احیا کننده افراد متخصص باشند، ۲/۱۵، و اگر رهگذر باشند، ۲/۳۰ می باشد.
• بیمار باید برروی سطح سخت و محکمی قرار گیرد.قفسه سینه بیمار باید در معرض دید قرار گیرد.ابتدا با دو انگشت یک دست زایده خنجری جناغ را لمس کرده و یک و نیم اینچ بالاتر ( یک سوم تحتانی جناغ) را یافته، سپس کف دست دیگر را برروی خط وسط جناغ گذارده و کف دست دیگر را برروی آن به موازات هم می گذاریم.
• انگشتان دو دست باید در هم گره شوند و به موازات هم قرار گیرند. بدین ترتیب هم انگشتان با قفسه سینه تماس نگرفته تا حداکثر کنترل و فشار حاصل شود و هم از بروز شکستگی دنده ها، جناغ و پارگی احشاء جلوگیری می شود.دستهای فرد ناجی باید عمود ۹۰ درجه مستقیم و صاف، بدون خم شدن آرنج باشد.شانه های فرد ناجی باید درست بالای استرنوم قرار گیرد.

• یک زانوی فرد ناجی باید کنار شانه بیمار و زانوی دیگر نزدیک کمر وی قرارگیرد.
• فشار باید ریتمیک و منظم و محکم باشد بطوریکه :
  جناغ ۳ تا ۵ سانتی متر( یک دوم یا یک سوم قطر قفسه سینه) با تعداد ۱۰۰ ماساژ در دقیقه به پایین فشرده شود.
  زمان فشردن و آزاد کردن جناغ برابر باشد(بازگشت کامل قفسه سینه بمنظور انجام بازگشت وریدی مناسب برای یک CPR موثر ضروری است).
  در انتهای هر فشار به مکث کوتاهی نیاز بوده تا فشار را موثرتر و جریان خون را بهتر نماید
  – در حین آزاد کردن جناغ نباید کف دستها را از جناغ جدا نمود
  – جهت وارد کردن فشار باید از وزن بدن خود استفاده نمود
  – در حین ماساژ قلب بهتر است از شمارش اعداد استفاده شود   ۱۰۰۲و ۱۰۰۱
  – بهترین معیار ارزیابی ماساژ خارجی قلب موثر، ایجاد نبض مرکزی با اعمال هر ماساژ قلبی است .فعالیت الکتریکی مشاهده شده در صفحه مانیتورنمی تواند معیار کافی جهت موفقیت عملیات احیا باشد.
  • احیاء گر نباید بیش از ۱۰ ثانیه برای ارزیابی نبض زمان صرف کند(اغلب نبض کاروتید چک میشود)
  • اگر احیا به صورت دو نفره انجام می شود  شخصی که ماساژ میدهد ۱۰۰ ماساژ و شخصی که تنفس می دهد ۸ تا ۱۰ تنفس در هر دقیقه به بیمار بدهند.  بهتر است هر دو دقیقه (۵ سیکل) یک باراحیاگران برای جلوگیری از خستگی جایشان را با هم عوض کنند.

احیا مغزی  :

احیا قلب و ریه در صورتیکه توام با احیا مغزی نباشد ارزش ناچیزی دارد . بنابر این از همان دقایق اولیه شروع عملیات احیا به حفظ و نگهداری مغز فکر می کنیم .

در این رابطه چند اقدام باید صورت گیرد :

1. بعد از بازگشت قلب بیمار لازم است که حداقل به مدت ۳۰ دقیقه بیمار جابجا نشود و در روی تخت احیا اقدامات حمایتی برای وی صورت گیرد . این امر به تثبیت همودینامیک بیمار کمک می کند .
2. در اولین فرصت اکسیژن ۱۰۰ % برای بیمار برقرار گردد .( یادآوری می گردد در هنگام استفاده از آمبوبگ لازم است با استفاده از رابط اکسیژن ، آمبوبگ را به کپسول اکسیژن وصل نمائید .)
3. همودینامیک بیمار را در حد نرمال بر قرار کنید . فشار سیستول بیمار بالاتر از ۸۰  نگه داشته شود .
4. فشار داخل مغزی بیمار را پائین بیاورید . برای این اقدام چند روش وجود دارد :
5. برقراری مونیتورینگ برای بیمار با هدف دستیابی به اطلاعات لحظه به لحظه از بیمار . بهترین مونیتور دست شماست . شما میتوانید با استفده از دستتتان و گرفتن نبض در مناطق مختلف بدن حدود فشار بیمار را حدس زه و از وضع بیمار با خبر باشید .

1. • هایپر ونتیله کردن بیماران به میزان ۱۶ تا ۲۰ عدد در دقیقه
   • بالا نگه داشتن سر بیمار به میزان ۱۰ تا ۱۵ درجه
   • بازکردن مسیر تخلیه وریدی سر با بازکردن باندها و لباس های بیمار

 ختم احیاء در سیستم احیاء خارج بیمارستانی:

امداد گرانی که CPR را شروع می کنند باید تا زمانیکه یکی از موارد زیر رخ دهد آنرا ادامه دهند:

■  گردش خون موثر خودبه خودی و تنفس برقرار شود

■  مراقبت به یک پرسنل اورژانس سطح بالاتر انتقال یابد

■معیارهای قابل اطمینان مبنی بر مرگ غیرقابل برگشت وجود داشته باشد(جمود نعشی، جدا شدن سر از بدن، کبودی بدن،..)

■امدادگر به علت خستگی یا وجود محیط خطرناک قادر به ادامه اقدامات نباشدو یا ادمه احیا جان افراد دیگر را به مخاطره اندازد

احیا در شرایط غرق شدگی

غرق شدگی یکی از عوامل قابل پیشگیری مرگ است , زمان و شدت هیپوکسی تنها عامل مهم مشخص کننده پیامد نهایی است. نجات دهندگان باید در اولین فرصتی که بیمار غرق شده و غیر هوشیار بدون پاسخ از آب خارج می شود CPR و بخصوص تنفس مصنوعی را آغاز کنند.وقتی با قربانی غرق شده در هر سنی برخورد می شود قبل از ترک بیمار برای خبر کردن اورژانس باید ۵ چرخه  CPR ( حدود ۲ دقیقه ) انجام شود.