بیماران اغلب برای کاستن از شدت چاقی و پیشگیری از بیماری‌های قلبی‌ـ‌­عروقی، به رژیم‌های غذایی تجاری روی می­‌آورند. چنین برنامه‌­هایی شامل رژیم‌های بسیار کم­‌کربوهیدرات، کم‌­کربوهیدرات، بسیار کم‌­چربی و مدیترانه‌­ای هستند. شواهد انتشاریافته درباره چندین رژیم محبوب در میان مردم، مشاوره دادن به بیماران درباره منافع و مضرات چنین برنامه‌­هایی را برای پزشکان ساده‌تر کرده است. با وجود داده‌هایی که ثابت می‌­کند رژیم‌های غذایی اتکینز(۱)، زون(۲)، شوگر باسترز!(۳) و ساوت بیچ(۴) در کاهش وزن موثرند و پیامدهای زیان­‌آور بیماری­‌محور را افزایش نمی‌­دهند، شواهد اندکی دال بر سود بیمارمحور این رژیم‌ها در دست است. در مقابل، داده‌های وسیعی در مورد پیامدهای بیمارمحور رژیم مدیترانه‌­ای وجود دارد که نشان‌دهنده کاهش چشمگیر خطر میزان مرگ‌و‌میر و میزان انفارکتوس قلبی کشنده و غیرکشنده است. انجمن قلب آمریکا در سال ۲۰۰۶ راهکارهایی را منتشر ساخت که توصیه‌­های گسترده­‌ای از رژیم‌های غذایی مختلف را در قالب یک برنامه واحد ارایه کرده­ است. پزشکان باید بر رژیم‌هایی تاکید کنند که غنی از میوه­‌جات، سبزیجات و اسیدهای چرب سالم هستند و مصرف چربی‌های اشباع را محدود می­‌سازند. یک رویکرد چندمرحله‌­ای متناسب با شرایط هر بیمار همراه با تلفیق یک یا دو مداخله رژیمی به فاصله هر ۶-۳ ماه، می‌­تواند راهی عملی برای کمک به کاهش خطر بیماری‌های قلبی‌ عروقی بیمار باشد.

مقدمه

رشد میزان چاقی و شیوع بیماری‌های مرتبط با چاقی، مشاوره غذایی را به بخشی ضروری از اقدامات مراقبت سلامت تبدیل کرده است. بیماران اغلب از رژیم‌های غذایی تجاری برای رسیدن به کاهش وزن مورد نظر خود استفاده می‌‌کنند. با اینکه برخی از این رژیم‌ها ادعاهای بی‌­اساسی دارند، بسیاری از رژیم‌های محبوب‌تر در کارآزمایی‌های تصادفی‌شده شاهددار مورد مطالعه قرار گرفته‌اند. ارایه مشاوره با تمرکز بر منافع و مضرات این رژیم‌ها می‌­تواند در کمک به بیماران برای رسیدن اهدافشان مفید باشد.

بسیاری از رژیم‌های غذایی تجاری را می‌­توان بر اساس ترکیب کلان‌مغذی (macronutrients) توصیه­ شده به ۴ دسته تقسیم­‌بندی نمود: بسیار کم‌کربوهیدرات، کم‌­کربوهیدرات، بسیار کم‌­چرب و مدیترانه‌ای (جدول ۱). رژیم‌های محدودکننده‌‌تر شامل رژیم‌های بسیار کم­‌کربوهیدرات، کم­‌کربوهیدرات و بسیار کم­‌چرب هستند. این برنامه­‌ها نسبت‌های معمول کلان‌مغذی­‌ها را با افزایش یا کاهش دریافت چربی، کربوهیدرات و پروتئین رژیم غذایی تعدیل می‌کنند. هدف رژیم‌های کمتر محدودکننده از قبیل رژیم مدیترانه‌ای و راهکارهای رژیمی انجمن قلب آمریکا (AHA)، افزایش دریافت اسیدهای چرب سودمند، فیبر، میوه­‌جات و سبزیجات تازه است.

یک رویکرد سودمند برای تحلیل این رژیم‌ها شامل ارزیابی شواهد کاهش وزن، پیامدهای بیماری­‌محور و پیامدهای بیمارمحور است.

رژیم‌های بسیار کم­‌کربوهیدرات

دکتر رابرت اتکینز اولین نسخه رژیم غذایی اتکینز را در سال ۱۹۷۲ منتشر ساخت. این رژیم غذایی شامل رژیمی بسیار کم­‌کربوهیدرات است که نیازی به شمارش کالری مصرفی یا محدودیت پروتئین ندارد. این رژیم از ۴ مرحله تشکیل شده است و در مرحله ابتدایی، محدودیت بسیار اکید کربوهیدرات (کمتر از ۲۰ گرم در روز) را در پی دارد و در مراحل بعدی، با استفاده از کاهش وزن به عنوان هدف پیشرفت، اجازه افزایش دریافت کربوهیدرات را می‌­دهد. کارآیی این رژیم غذایی به افزایش سوخت‌وساز چربی و سیری ناشی از محدودیت کربوهیدرات و کتوز متعاقب آن، قابل انتساب است.

پیامدهای بیماری‌محور

رژیم‌های بسیار کم‌­کربوهیدرات به طور گسترده مورد مطالعه قرار گرفته­‌اند. بیشتر این کارآزمایی‌های تصادفی‌­شده شاهددار (RCTs)، هم­گروه‌­های کوچک داشته، کمتر از یک سال طول کشیده‌اند. میزان ترک رژیم غذایی نیز در این مطالعات بالا بوده است و ۴۰-۱۲ درصد از شرکت­‌کنندگان، رژیم غذایی مداخله را قطع کرده‌اند. یک فرابررسی (متاآنالیز) بزرگ در خصوص رژیم‌های بسیار کم‌­کربوهیدرات، ۶ کارآزمایی با ۴۴۷ شرکت­‌کننده چاق (با شاخص توده بدن [BMI] بیش از kg/m² ۲۵) را ارزیابی نموده است. در اغلب این موارد، رژیم شاهد شامل یک برنامه غذایی کم‌چربی با محدودیت کالری بوده است. با اینکه همه شرکت­‌کنندگان در این مطالعات وزن کم کردند، گروهی که برنامه کم‌کربوهیدرات را پیگیری می­‌کردند، کاهش وزن بهتری در ۶ ماه نخست داشتند ولی تفاوتی از این نظر در ۱۲ ماه وجود نداشت. نکته قابل توجه اینکه تفاوت معنی‌­داری در سطوح لیپوپروتئین کم‌چگال (LDL) میان رژیم‌های غذایی وجود نداشت. سطوح لیپوپروتئین پرچگال (HDL) و تری­‌گلیسیریدها به فاصله ۶ و ۱۲ ماه پس از شروع رژیم در استفاده‌کنندگان از رژیم بسیار کم‌­کربوهیدرات بهبود یافت.

اخیرا یک کارآزمایی تصادفی‌شده شاهددار بر روی ۳۱۱ زن غیریائسه‌ نشان داد که میانگین کاهش وزن در شرکت‌‌کنندگان استفاده‌کننده از رژیم اتکینز (kg 7/4) در مقایسه با استفاده‌کنندگان رژیم‌های زون^(۱)(کم‌کربوهیدرات؛ kg 6/1)، اورنیش^(۲) (بسیار کم‌­چرب؛ kg 2/2) و LEARN‌‌^(۳) (kg 6/2) در مدت یک سال بیشتر است. سطح LDL در گروه اتکینز (بدون کاهش در سطح HDL یا فشار خون)، به طور معنی‌داری کاهش یافت. سطوح انسولین و گلوکز ناشتا میان این گروه‌ها تفاوتی نداشت. دیگر مطالعات، نشان‌دهنده کاهش وزن بیشتر با رژیم‌های بسیار کم‌­کربوهیدرات در مقایسه با برنامه‌­های کم ­چربی در ۶ ماه نخست استفاده از این رژیم‌ها بودند.

پیامدهای بیمارمحور

هیچ مطالعه‌­ای تفاوت در موربیدیته، مرگ‌و‌میر یا پیامدهای قلبی‌ـ‌­عروقی مرتبط با رژیم بسیار کم‌کربوهیدرات را اندازه‌‌گیری نکرده است. تحلیل اخیری که از یک مطالعه هم­گروهی سوئدی بر روی زنان به عمل آمده، نشان­‌دهنده افزایش میزان کلی مرگ‌و‌میر در زنانی است که افزایش دریافت پروتئین و کاهش دریافت کربوهیدرات داشته‌­اند. با این حال، نگرانی درباره خطر بیماری‌ کرونری قلب (CHD) می‌تواند تنها در مورد رژیم‌های بسیار کم‌کربوهیدراتی مصداق داشته باشد که چربی و پروتئین حیوانی زیادی دارند. رژیم‌های بسیار کم‌­کربوهیدرات با چربی و پروتئین گیاهی، ممکن است حتی اثر سودبخش کمی از نظر خطر قلبی به همراه داشته باشند. ارزیابی پیامدهای بیمارمحور به دلیل نیاز به پیگیری درازمدت بیماران و نیز عدم پایبندی بیماران به رژیم‌های مورد نظر با محدودیت مواجه است. نگرانی­‌های نظری در مورد سطوح افزایش‌­یافته LDL، بیماری قلبی تسریع­‌شده و کتواسیدوز هنوز به نتیجه نرسیده‌­اند.

رژیم‌های کم­‌کربوهیدرات

رژیم‌های کم‌­کربوهیدرات بسیاری شامل شوگر باسترز!، رژیم غذایی زون و رژیم غذایی ساوت بیچ وجود دارد. بسیاری از این برنامه­‌ها بر مبنای شاخص قندی^(۴) هستند که میزان پاسخ گلوکز سرم خون پس از میل کردن ۵۰ گرم از نوعی غذاست. غذاهایی که شاخص قندی بالاتری دارند، افزایش سریع‌تری در سطوح گلوکز و انسولین خون ظرف ۲ ساعت از صرف غذا ایجاد می­‌کنند. بسیاری از رژیم‌های کم­‌کربوهیدرات استفاده از منابع سالم‌­تر چربی غذایی را توصیه می­‌کنند. از میان رژیم‌های غذایی کم‌­کربوهیدرات تجاری، برنامه‌­های زون و ساوث‌­بیچ، تنها مواردی هستند که در کارآزمایی‌های تصادفی­‌شده شاهددار تحت مطالعه قرار گرفته‌­اند.

پیامدهای بیماری‌محور

یک کارآزمایی در سال ۲۰۰۴، رژیم غذایی ساوث‌بیچ را با برنامه ملی آموزش کلسترول(NCEP)⁽¹⁾ در مدت ۱۲ هفته مورد مقایسه قرار داد. شرکت‌­کنندگان استفاده‌کننده از رژیم ساوث‌­بیچ، kg 8/2 بیشتر از افرادی که رژیم NCEP را به کار بسته بودند، وزن کم کردند. تفاوتی از نظر سطوح چربی بین دو گروه وجود نداشت. در یک کارآزمایی مقایسه‌­ای یک­ساله در خصوص رژیم‌های تجاری، استفاده­‌کنندگان از رژیم زون ضمن کاهش وزن، سطوحHDL ،LDL و تری­‌گلیسرید بهتری داشتند. این منافع البته در حد متوسط و مشابه سطوح متناظر در استفاده­‌کنندگان از رژیم‌های اورنیش، ویت‌واچرز^(۲) و اتکینز بود (هرچند که استفاده‌کنندگان از رژیم اتکینز در این مطالعه، بهبودی در سطوح LDL نداشتند). کارآزمایی­‌های بزرگ جمعیتی نشان می­‌دهند که رژیم‌های با شاخص قندی بالاتر با سطوح HDL پایین‌تری همراه هستند که عامل خطرزایی برای بیماری‌های قلبی‌ـ‌­عروقی به شمار می­‌آید.

پیامدهای بیمارمحور

هیچ مطالعه­‌ای در مورد رژیم‌های کم‌کربوهیدرات، پیامدهای بیمارمحور را بررسی نکرده است.

رژیم‌های بسیار کم‌­چرب

رژیم‌های بسیارکم‌­چرب در واکنش به ارتباطی که میان دریافت خوراکی چربی‌­های اشباع و آترواسکلروز کرونری مطرح است، به وجود آمدند. این رژیم‌ها به طور معمول، میزان دریافت چربی غذایی را به سطوحی بسیار پایین‌­تر از مقادیر رژیم‌های سنتی کم‌چربی محدود می‌­کنند. از این میان، رژیمی که بهتر از همه مطالعه شده، رژیم غذایی اونیش است که نوعی رژیم غذایی گیاه‌خواری را با دریافت چربی به میزان ۱۰ از کل کالری­ دریافتی ادغام کرده است. همچنین ورزش، مدیتیشن (meditation) (2-1 ساعت در روز) و ترک سیگار نیز در این برنامه ادغام شده است. به گروه‌های مورد مطالعه که از این رژیم استفاده می‌کردند، توصیه می‌شد که مصرف الکل و کافئین را نیز ترک کنند.

پیامدهای بیماری‌­محور

یافته­‌های مطلوب در مطالعات آزمایشی، انگیزه‌­ای برای ارزیابی درازمدت رژیم غذایی اونیش بود. همه شرکت­ کنندگان، مردان مبتلا به بیماری شریان کرونر (CAD) بودند. مطالعه آزمایشی سه­ هفته‌­ای اولیه، کاهشی در سطوح کلسترول تام و گرایشی به سمت بهبود کسر تخلیه(EF) قلبی نشان داد. با این حال، سطوح HDL تا ۲۰ کاهش یافت. یک کارآزمایی تصادفی شده شاهددار پنج ساله روی ۴۸ بیمار با بیماری کرونری اثبات‌شده با آنژیوگرافی، نشان داد که این رژیم سطح LDL را تقریبا تا ۲۰ کاهش داده است. سطوح تری‌­گلیسرید و HDL بدون تغییر بودند. رژیم­‌گیرندگان در مقایسه با گروه شاهد که تغییری از نظر وزن نداشتند، به طور متوسط kg 8/5 از وزن بدن خود را از دست دادند. خونرسانی میوکارد در گروه مداخله، با میانگین بهبود تنگی عروقی به میزان ۸ در مقایسه با ۲۷ تشدید تنگی در گروه شاهد، بهتر شد.

پیامدهای بیمارمحور

شرکت­‌کنندگان در مطالعه که از رژیم اونیش استفاده می‌کردند، در مدت یک سال به میزان ۹۱ و در مدت پنج سال به میزان ۷۲ کاهش در علایم آنژین داشتند. گروه شاهد، ۱۸۶ افزایش در علایم آنژین را در مدت یک سال و ۳۶ کاهش را در مدت پنج سال تجربه کردند. این کاهش در مدت پنج سال، به میزان بالاتر جراحی بای‌پس و آنژیوپلاستی در گروه شاهد قابل انتساب بود.

رژیم مدیترانه‌­ای

رژیم مدیترانه‌­ای برای اولین بار زمانی مورد توجه قرار گرفت که مطالعه ۷ کشوری^(۱) در یک هم‌گروه از جزیره کرت نشان داد که میزان مرگ‌و‌میر قلبی‌ـ‌­عروقی این رژیم علی‌رغم سطوح بالای دریافت چربی غذایی (۴۰ – ۳۵ از کل کالری دریافتی) کم است. با وجودی که این رژیم، نمونه‌های تجاری متعددی دارد، از چند ترکیب عمده تشکیل شده است (جدول ۲).

پیامدهای بیماری‌­محور

پیامدهای بیماری­‌محور مطالعات مربوط به رژیم مدیترانه‌‌ای، نتایج مختلفی داشته‌اند. چندین کارآزمایی بهبود در سطوح LDL ،HDL، CRP و انسولین را در افراد استفاده‌کننده از این رژیم نشان د­اده‌اند. با این حال سایر مطالعات، بهبود اندکی را در این نشانگرها نشان داده‌اند. این شکاف ناشی از عدم همخوانی میان نتایج مطالعات از منظر پیامدهای بیماری‌محور، با شواهد قوی بیمارمحور جبران شده است.

پیامدهای بیمارمحور

رژیم مدیترانه‌­ای به طور گسترده‌­ای از نظر نقش آن در کاهش و پیشگیری از بیماری کرونری مورد ارزیابی قرار گرفته است. این تمرکز بر پیامدهای بیمارمحور، این رژیم را از سایر رژیم‌ها که بر پیامدهای بیماری­‌محور متمرکزند، متمایز می­‌کند. مطالعه قلب رژیم لیون^(۲) یک کارآزمایی تصادفی شده شاهددار آینده­‌نگر روی ۳۰۰ بیمار است که اثربخشی رژیم مدیترانه‌­ای را در پیشگیری ثانویه از بیماری کرونری مورد ارزیابی قرار داده است. شرکت­ کنندگان در گروه رژیم مدیترانه‌­ای، مکمل آلفا-لینولئیک اسید را که یک منبع معمول اسیدهای چرب امگا-۳ است، دریافت کردند. آنهایی که در گروه شاهد بودند، تحت یک رژیم استاندارد کم­‌چربی قرار گرفتند.

پس از ۲۷ ماه، دو گروه از نظر سطوح لیپیدهای خون، فشار خون یا شاخص توده بدن تفاوت معنی­‌داری نداشتند. با این حال، گروه رژیم مدیترانه‌­ای به میزان ۷۳ کاهش خطر نسبی (RR) از نظر انفارکتوس میوکارد کشنده و غیرکشنده و ۷۰ کاهش خطر نسبی از نظر مرگ‌و‌میر کلی داشت. همچنین کاهش معنی‌داری در خطر نسبی از نظر این پیامدهای اصلی وجود داشت: آنژین، سکته مغزی، نارسایی قلبی، آمبولی ریه و ترومبوز وریدی عمقی. این یافته‌­ها مستقل از سطوح کلسترول تام، فشار خون سیستولی، جنسیت مذکر و استفاده از آسپیرین بود. سطوح سرمی بالای آلفاـ‌‌لینولئیک اسید با پیامدهای بهتری همراهی داشت. پس از ۴۶ ماه، پایبندی به رژیم غذایی بیش از ۷۰ بود.

نتایج مشابهی در کارآزمایی GISSI‌^(۱) یافته شد که نشان می‌داد درمان تکمیلی با اسیدهای چرب چنداشباع‌نشده ۳-n (روغن ماهی) پس از انفارکتوس مغزی، خطر انفارکتوس مجدد، سکته مغزی و مرگ را تا ۱۰ کاهش می‌دهد. تفاوت میان گروه‌ها ظرف ۳ ماه از شروع مطالعه خودنمایی کرد. مطالعه دیگری، کاهش میزان انفارکتوس قلبی را در بیماران پرخطر به دنبال استفاده از رژیم مدیترانه­‌ای همراه با درمان تکمیلی با دانه سویا و روغن تخم خردل نشان داد. این یافته‌‌ها نشان می‌دهند که امکان ایجاد منافع رژیم مدیترانه‌­ای بدون استفاده سخت‌گیرانه از غذاهای محلی مدیترانه‌­ای مقدور است. مکانیسم این کاهش خطر نامعلوم است ولی برخی مطالعات، بروز کاهش در میزان التهاب در اثر مصرف چربی‌های تک‌اشباع‌نشده و چند‌اشباع‌نشده و نیز افزایشی در سطوح HDL را مطرح کرده‌اند.

اولین مطالعه آمریکایی در مورد رژیم مدیترانه­‌ای به عنوان بخشی از «مطالعه رژیم غذایی و سلامت موسسات ملی سلامت» انتشار یافت. این مطالعه یک همراهی معکوس میان پایبندی به رژیم مدیترانه‌­ای و میزان‌های بیماری‌ قلبی‌ـ‌­عروقی، سرطان و مرگ و میر کلی نشان داد. این آثار در بیمارانی که سیگار می‌کشیدند، بیشتر از بقیه بود. نتایج این کارآزمایی، بررسی­‌های بیشتر با رویکرد تصادفی­‌شده شاهددار را ایجاب می­‌کنند.

اجرای رژیم مدیترانه‌­ای در ایالات متحده چالش‌های متعددی را پیش می‌کشد که از آن جمله می‌توان به هزینه زیاد مصرف میوه و سبزیجات در مقایسه با غذاهای فرآوری­ شده ارزان اشاره کرد.

راهکارهای غذایی AHA 

هدف راهکارهای غذایی انجمن قلب آمریکا (AHA) در سال ۲۰۰۶، ادغام چندین مداخله غذایی و سبک زندگی است (جدول ۳). این راهکارها مورد مطالعه قرار نگرفته‌­اند ولی بسیاری از توصیه‌­های بیمارمحور شامل افزایش دریافت میوه‌جات، سبزیجات، چربی‌های سالم و فیبرهای غذایی را با هم ترکیب کرده‌­اند. مصرف محدود نمک، شکر و چربی ترانس نیز جزء اساسی این راهکارهاست. بسیاری از رژیم‌های غذایی شامل رژیم TLC⁽²⁾ (تغییرات درمانی در سبک زندگی) که توسط موسسه ملی قلب، ریه و خون انتشار یافته، این راهکارها را اجرا می­‌کنند. این راهکارها، فهرستی نسبتا کامل از رژیم‌های غذایی ابتکاری را که بیماران می­‌توانند به صورت گام به گام از آنها استفاده کنند، در اختیار پزشکان قرار می­‌دهند.

پیاده‌سازی

ارایه مشاوره اثربخش غذایی با توجه به محدودیت‌های یک ویزیت سرپایی معمول، امری دشوار است. دانش بالینی درباره رژیم‌های غذایی تجاری محبوب در میان مردم، ارایه توصیه‌‌های اختصاصی بدون تورش را به بیماران ساده‌تر می­‌کند. با اینکه همه رژیم‌های مورد بحث­ در این مقاله، تا حدی از منافع بیماری­‌محور برخوردارند، منافع بیمارمحور آنها محدودتر است. هیچ یک از رژیم‌های غذایی، بدتر شدن چشمگیر پیامدهای بیماران را نشان نداده است. مشاوره با متخصص تغذیه را باید برای بیمارانی که بیماری‌های همراه قابل توجهی دارند و رژیم محدودکننده در آنان ممکن است منجر به عوارض شود، در نظر گرفت.

بررسی داده‌های مربوط به پیامد‌های بیماران نشان می‌دهد که رژیم‌هایی که غنی از میوه‌جات، سبزیجات و اسید‌های چرب سالم هستند و دریافت چربی اشباع‌شده را محدود می‌کنند، به بهترین پیامد‌ها منجر می‌شوند (جدول ۴). راهکار‌های AHA اغلب این توصیه‌‌ها را بدون محدودیت‌های شدید غذایی به کار می‌بندند. یک رویکرد چند مرحله‌ای متناسب با شرایط هر بیمار، شامل یک یا دو مداخله به فاصله هر ۶-۳ ماه، می‌تواند راهی موثر برای استفاده از این راهکار‌ها باشد.